Text Box: DAHNCO, INC. 1309 East County Road M, River Falls, WI 54022 715-425-7089 Fax: 715-425-1707 www.countryeclectic.com country@countryeclectic.com
 
  Retail Order Form      
               
         
             
         
         
                               
      Customer Billing Address Customer Shipping Address (if different than Billing Address)      
      Name: Name:      
      Address: Address:      
      City: City:      
      State: Zip Code: State:   Zip Code:        
      Phone Number: Phone Number:      
                 
         
      Qty Scent Description Unit Price TOTAL      
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
      Payment Method     SubTotal          
      ___ Check     ___ Money Order     Shipping & Handling          
                    TOTAL          
     
 
           
                 
                       
                  Shipping & Handling Chart      
                Order Subtotal S/H Rate      
              Up to $20.00 $4.95      
            $20.01 to $30.00 $5.95      
                    $30.01 to $40.00 $6.95      
        $40.01 to $50.00 $7.95      
        $50.01 to $75.00 $8.95      
        $75.01 & over (excl.S/H): Free Shipping      
         
         
      Handcrafted Soaps, Potpourri's, Toiletries, Candles & More . . .